Non trascurare l'asma, impara a tenerla sotto controllo
Studio Allergologico
Dr Fabio De Bartolomeis
Specialista in Allergologia ed Immunologia Clinica
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Rinite allergica, se la conosci… la curi!
La rinite allergica ha raggiunto in Italia una prevalenza superiore al 20%, ossia una persona su cinque attualmente risulta affetta da tale patologia.
Può esordire a qualsiasi età, sia in età infantile che, seppur più raramente in età avanzata, ma il picco di incidenza si riscontra fra i 15 ed i 30 anni, e le donne risultano lievemente più colpite degli uomini.
Come tutte le patologie allergiche anche la rinite allergica è in costante aumento ed ormai è evidente come la predisposizione genetica (presente quando uno o tutti e due i genitori di un paziente in esame soffrono di patologie allergiche) risulti un fattore secondario rispetto ai fattori ambientali (stile di vita, inquinamento, esposizione ad allergeni, ecc…) nell’indurre lo sviluppo di malattie allergiche. Questo è stato dimostrato in recenti studi fatti su popolazioni di immigrati extracomunitari e sui loro figli nati in Italia, dai quali non si apprezzano differenze, anzi, nel primo caso gli adulti sviluppano sintomi anche più gravi degli allergici italiani.
La rinite allergica può essere definita come una “malattia infiammatoria cronica” della mucosa nasale (al pari dell’asma bronchiale allergica) indotta da uno stimolo allergenico, ossia da un sostanza (in genere una proteina, normalmente innocua) capace di indurre in alcune persone, definite “atopiche”, la produzione di particolari anticorpi chiamati “IgE”, capaci di innescare tale infiammazione nel momento in cui l’allergene entra in contatto con la mucosa nasale.
Questo particolare tipo di infiammazione sarà responsabile di fenomeni quali, la starnutazione “a salve” (crisi di starnuti a ripetizione in senza del classico raffreddore infettivo), la rinorrea (naso che cola) e l’ostruzione nasale.
Se riflettete su queste manifestazioni, anche se non siete medici, vi accorgerete che non sono altro che dei meccanismi che il nostro organismo mette in atto per allontanare quelle sostanze che per errore riconosce come dannose.
Talvolta ai disturbi nasali si accompagnano quelli della congiuntivite allergica: prurito oculare, senso di corpo estraneo (come “sabbia nell’occhio”), lacrimazione.
Infine a tutto questo corteo sintomatologico si possono aggiungere prurito al palato ed alle orecchie e sensazione continua di muco in gola.
Tutti questi sintomi e segni non necessariamente devono presentarsi insieme ma c’è una discreta variabilità individuale in termini di frequenza, di intensità e di compromissione della qualità della vita (difficoltà a riposare o a lavorare) che permettono al medico di classificare la malattia al fine poi di definire la terapia più appropriata caso per caso.
Le manifestazioni cliniche sopra accennate sono tipiche della rinite allergica, soprattutto quando si manifestano nel periodo primaverile, in cui è noto riscontrare la massima concentrazione pollinica nell’aria che respiriamo. Si possono aggiungere altri piccoli segni che ad un medico attento permettono di ipotizzare una diagnosi appena il paziente varca la porta del suo ambulatorio. Ad esempio nei bambini con rinite allergica è frequente osservare delle occhiaie, conseguenti alla congestione nasale concomitante, magari solcate da una “ruga” orizzontale, nota come plica di Dennie-Morgan, determinata dal prurito e dal grattamento della zona perioculare conseguente ad una congiuntivite allergica spesso coesistente. Frequente è il riscontro di un’altra “ruga”, localizzata orizzontalmente sul dorso del naso, detta ruga nasale dell’allergico, conseguente allo sfregamento della punta del naso. Tale gesto praticato inconsciamente soprattutto dal bambino, magari appena entra nel nostro studio medico, è per noi come un saluto, detto appunto “saluto dell’allergico”.
Per arrivare ad una diagnosi di rinite allergica il medico deve cominciare sempre da un colloquio con il paziente, durante il quale porrà delle domande che molto spesso lo orientano alla diagnosi.
Seguirà l’esame obiettivo, si andranno cioè ad esaminare alcuni distretti come il naso (almeno nella sua porzione anteriore), la mucosa congiuntivale, l’orofaringe. Dovrebbe seguire sempre una auscultazione del torace, anche perché molto spesso un paziente che per anni è stato affetto da rinite allergica potrebbe aver sviluppato un’asma bronchiale allergica.
Gli esami a cui è sottoposto il paziente con sospetto di rinite allergica sono rappresentati in primo luogo dallo skin prick test (le classiche “prove allergiche”), il quale consiste nella apposizione sulla cute di una goccia di estratto allergenico, seguito dalla pressione di un minuscolo ago che deve portare quell’estratto a contatto con particolari cellule presenti al di sotto dell’epidermide, dette mastociti, sui quali sono localizzati quegli anticorpi di cui ho accennato all’inizio, le IgE. Tali cellule daranno inizio alla reazione da “ipersensibilità immediata” rappresentata dalla formazione di un pomfo, che si potrebbe definire simile a quello che si forma in seguito alla puntura di una zanzara. Lo skin prick test è un esame basilare, molto attendibile e non molto costoso, facilmente eseguibile e che non ha particolari controindicazioni.
Esiste poi la possibilità di determinare nel sangue le IgE specifiche verso determinati allergeni, ma questo è un esame di secondo livello che solo in alcuni casi l’allergologo decide di consigliare se sono necessari approfondimenti diagnostici, ad esempio quando vuole indirizzare quel paziente ad una immunoterapia specifica (vaccino).
Negli ultimi 10 anni si è sviluppata un’altra metodica che consiste nella determinazione delle IgE specifiche per componenti molecolari degli allergeni, metodica definita come “dagnostica allergologica molecolare” (Component Resolved Diagnosis). È un esame costoso e non praticato in tutti i laboratori, che solo allergologi esperti in questa metodica possono richiedere ed interpretare. Viene consigliato in genere al fine di prescrivere una immunoterapia specifica quando ci sia un dubbio sulla sua indicazione. Per fare un banale esempio, due persone che al prick test risultano allergiche al polline di graminacee possono risultare sensibili a diverse proteine polliniche di graminacea, una delle due potrebbe beneficiare del vaccino mentre per l’altra il vaccino potrebbe risultare un trattamento inefficace.
Quando la diagnosi di rinite allergica è dubbia, ad esempio quando i test cutanei sono negativi o quando i sintomi non convincono il medico (ad esempio una ostruzione perenne del naso in una persona che risulta sensibile ad un polline presente nell’aria solo pochi mesi) si possono eseguire altri esami quali la citologia nasale e la rinoscopia con fibre ottiche.
Nel primo caso con un bastoncino di plastica si prelevano dalla cavità nasale delle cellule che si andranno ad esaminare al microscopio, questo al fine di ricercare particolari cellule infiammatorie che potranno dare indicazioni sulla genesi della rinite, sulla terapia da praticare e sulla prognosi.
Nel secondo caso si va ed esaminare l’interno delle cavità nasali con una “fibra” ottica, del tutto simile a quella usata per le gastroscopie o le colonscopie, logicamente più sottile e meno lunga, questo al fine di identificare patologie che possono spiegare i sintomi riferiti dal paziente.
Per quanto riguarda la terapia della rinite allergica la prima cosa da fare è allontanare l’allergene, o almeno limitare la sua presenza nell’ambiente circostante. Questo però non è sempre facile da ottenere. È possibile allontanare un cane o un gatto, ma non sempre si accetta questa soluzione. Esistono una serie di norme che i pazienti con allergia all’acaro della polvere devono seguire per ridurre la sua presenza nell’ambiente domestico… ma non si ottiene mai un azzeramento della sua presenza. Di sicuro non è possibile combattere i pollini che diffondono nell’atmosfera.
Pertanto è necessario spesso ricorrere ai farmaci. In realtà prima ancora di parlare di farmaci è buona norma che i pazienti con allergie respiratorie imparino a lavare il proprio naso. Come? Con irrigazioni di soluzione fisiologica che come una secchiata d’acqua sul pavimento allontanano i allergeni ed altre sostanze irritanti dalla mucosa nasale.
Per quanto riguarda i farmaci oggi abbiamo molte armi a disposizione. Abbiamo i classici antistaminici, i cortisonici nasali, i cromoni topoci, e gli antileucotrienici, ma tutti questi sono in realtà farmaci “sintomatici” cioè servono solo a combattere i sintomi, i disturbi della malattia, senza portare in realtà ad una guarigione definitiva. L’unica terapia in grado di modificare la storia naturale della rinite allergica è l’immunoterapia specifica (nota alle persone come vaccino antiallergico). Questa terapia consiste nel somministrare, per via sublinguale o per via sottocutanea, piccole quantità di allergene, al fine di indurre il sistema immunitario a non riconoscere più quella sostanza “irritante” come allergene, bensì a tollerarla.
È opinione comune pensare che il trattamento della rinite allergica, così come di tutte le allergie, sia rappresentato dall’uso degli antistaminici. Non è vero che gli antistaminici sono la panacea di tutti gli allergici e non rappresentano la terapia principale (o addirittura l’unica) da praticare nella rinite allergica. Molte persone assumono antistaminici per mesi o anni, come automedicazione o, cosa più grave, dietro il consenso di medici che vedono nell’antistaminico una innocua scorciatoia. Voi cosa scegliereste tra una pillola da mandar giù ed un farmaco ad azione locale, assorbito o metabolizzato in quantità prossime allo zero? Ancora più grave è il trattamento della rinite allergica con cortisonici orali o addirittura iniettivi, ed ancora il ricorso a vasocostrittori nasali. Cortisonici sistemici e vasocostrittori non sono per nulla menzionati tra le linee guida di trattamento della rinite allergica.
Il primo farmaco da utilizzare, nelle forme persistenti di rinite, è il cortisone nasale spray, perché è l’unico farmaco capace di spegnere completamente la flogosi persistente alla base della rinite allergica.
Un’altra opinione molto diffusa tra le persone ed anche tra molti medici è che i vaccini non funzionano. Questo forse è accaduto perché negli anni passati l’immunoterapia è stata praticata male, magari da medici non allergologi, o semplicemente perché non c’erano le conoscenze e le integrazioni diagnostiche di cui oggi disponiamo (diagnostica molecolare, citologia nasale). Circa un anno l’AIFA (Agenzia italiana del Farmaco) ha consentito la rimborsabilità dell’immunoterapia sublinguale per le graminacee da parte del SSN, proprio in virtù dei risultati positivi che negli ultimi anni l’immunoterapia ha dimostrato in fiumi di pubblicazioni scientifiche. Per i prossimi anni si prevede la rimborsabilità anche per altre immunoterapie.
Finalmente per il povero paziente allergico qualcosa sta cambiando in positivo!
Reazioni avverse agli alimenti: l’importanza della terminologia
Quello delle reazioni avverse agli alimenti è un argomento di frequente trattazione, non solo nelle riviste scientifiche ma, oramai, anche nei più noti settimanali di attualità.
Continua fonte di dibattiti tanto nei convegni scientifici internazionali quanto nelle riunioni di condominio, le cosiddette intolleranze alimentari(termine forse alla maggior parte di voi più familiare) stanno invadendo la nostra vita, ne abbiamo tutti paura, a tal punto che ognuno di noi è convinto di soffrirne e punta il dito contro almeno un alimento. Ma è corretto parlare sempre e solo di intolleranze alimentari?
L’aggettivo intollerante ed il sostantivo intolleranza fino a poco tempo fa non definivano condizioni biomediche. Essi infatti nascono come termini umanistici, tanto è vero che nei vecchi dizionari tali termini venivano utilizzati soltanto per esprimere dei tratti caratteriali, come ostilità, pregiudizio, impazienza, incapacità ad accettare opinioni diverse dalla propria, in ambito sociale, politico o religioso. Solo recentemente sono comparsi riferimenti alle intolleranze alimentari ed addirittura alleintolleranze a farmaci (argomento di futura trattazione).
Già nel 2001, l’Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica ha pubblicato, sotto forma di Position Paper, un documento (“EAACI Position paper – A revised nomenclature for allergy”. Rivista Allergy, 2001: 56: 813–824) con cui ha introdotto il termine Food Hypersensitivity(ipersensibilità ad alimenti), dove per condizione di ipersensibilità si intende lo sviluppo di segni o sintomi, riproducibili, conseguenti all’esposizione verso un determinato stimolo (ad esempio un farmaco o un alimento), “somministrato” a dosi normalmente tollerate dalla maggioranza degli individui della popolazione generale ( i cosiddetti “soggetti normali”).
Ad esempio, potremmo dire che la maggior parte di noi assume ogni giorno 150ml di latte senza sviluppare disturbi quali il dolore addominale o la diarrea, mentre una piccola quota della popolazione sviluppa tali reazioni avverse con appena 10 ml di latte, e potremo definire queste personeipersensibili al latte.
Nello stesso documento veniva fatta una distinzione tra le ipersensibilità immunomediate e le ipersensibilità non immunomediate. Le prime prevedono una attivazione del sistema immunitario da parte di un alimento, a cui consegue una risposta che si traduce in un evento clinicamente manifesto(diarrea, orticaria, ecc.). Il secondo tipo di ipersensibilità, quella non immunomediata, comprende tutte quelle manifestazioni (a volte del tutto simili alle prime) per le quali non sono dimostrabili meccanismi immunlogici, come l’effetto osmotico del lattosio non digerito esercitato nel colon che determina la diarrea.
La finalità dei tale position paper del 2001 non era quella di volere rivedere la terminologia di queste condizioni, argomento che quindi a suo tempo è stato trascurato, proprio in un’epoca in cui erano sbarcate in Europa, dall’altro versante dell’Atlantico, le cosiddette intolleranze alimentari, intese non nel senso scientifico galileiano, considerato ‘’limitativo’’, ma in quello più ampio ad esso attribuito dalla potente lobby della medicina ecologista statunitense.
Questo non sembrava un “problema culturale” degno di nota e la stesura del documento di cui sopra potrebbe apparire come l’espressione dell’essenza della cultura mitteleuropea che non mira a far prevalere il proprio pensiero su quello debole di altri ma soltanto ad esprimere la forza assoluta del proprio pensiero.
Fatto sta che dopo oltre 10 anni, sebbene nella classificazione del 2001 non compariva il termine intolleranza, oggi il sostantivo “intolleranza”, seguito dall’aggettivazione “alimentare”, non solo è diventato gergo comune nella popolazione ma è ancora frequentemente usato dai medici in generale e persino dagli allergologi e dagli immunologi clinici che, invece, dovrebbero essere i depositari naturali dell’appropriata nomenclatura nonché gli artefici della sua diffusione tra gli altri medici e nella popolazione generale.
Essendo oggi il web lo specchio della società e del tempo che viviamo, se provate a consultare un motore di ricerca come Google® ricercando leparole chiave “allergia alimentare” e “intolleranza alimentare”,vedrete che il numero di risultati che avrete per le due parole chiave sarà pressoché sovrapponibile, se non addirittura sbilanciato a favore della seconda. Stesso risultato se usate le parole chiave in inglese “food allergy” e “food intolerance”.
Andando invece sulla banca dati PubMed, il sito scientifico biomedico più noto, la situazione per fortuna migliora, ossia le key words “Food Allergy” e “Food Hypersensitivity” sono le più diffuse (con oltre 16000 voci bibliografiche), ma al tempo stesso noterete una persistente indulgenza verso il termine “food intolerance” (con oltre 4000 voci bibliografiche).
Questo cosa vuol dire? Vuol dire che queste indulgenze e resistenze degli addetti ai lavori vengono poi enfatizzate al di fuori del mondo scientifico. Infatti, come vengono intesi comunemente dalla popolazione generale i termini “allergia” ed “intolleranza”?
Spesso le persone associano il concetto di allergia al concetto di anafilassi,quindi ad una condizione che mette in pericolo la vita, cioè associano l’allergia alla morte. L’“intolleranza’’ invece, viene avvertita come una condizione fastidiosa che crea una serie di disturbi ma che comunque si associa ad una condizione di “sopravvivenza”.
Di fronte a questa logica, se voi foste dei pazienti costretti a scegliere tra allergia e intolleranza alimentare, di cosa vi augurereste di soffrire? E quindi cosa andreste a ricercare? È ovvio che scegliereste le intolleranze!
Questi falsi ma radicati sillogismi vengono fortificati dalla cattiva pratica allergologica difensiva, che abitualmente si limita ad indagare esclusivamente l’eziologia alimentare di reazioni acute allergiche minacciose come le orticarie e le anafilassi, per cui quando questi epifenomeni vengono a mancare, il povero paziente viene bistrattato ed abbandonato a se stesso, non si cercano altre cause che potrebbero spiegare quel malessere da cui è affetto, ed egli inevitabilmente si sottoporrà ad uno o più dei già noti test per le intolleranze alimentari presso la propria farmacia di fiducia.
Spesso l’afflizione del paziente e del suo medico di medicina generale è tale che si va a ricercare una risposta a quel quotidiano malessere fisico e psichico direttamente da un allergologo, affinché questi pratichi urgentemente i test per le intolleranze alimentari. Ebbene è così che sempre più spesso vengono chiamati i test allergometrici cutanei (universalmente noti come skin prick tests), ossia le indagini eseguite in vivo (direttamente sul paziente) che evidenzia uno di quei meccanismi sopra citati di attivazione del sistema immunitario nei confronti di uno o più alimenti, le cosiddette reazioni avverse IgE-mediate ad alimenti.
Tutte queste considerazioni, anche se ufficialmente inespresse, sono state probabilmente le stesse che hanno indotto più recentemente (dicembre 2010) i maggiori esperti statunitensi di allergia alimentare, proprio gli inventori del termine “intolleranza alimentare”, a rivisitare la terminologia e ad incasellare ufficialmente tale termine nell’ambito delle reazioni avverse (oipersensibilità) non-immunomediate ad alimenti.
Nello schema che vedete illustrato si ricalca quanto già proposto da noi europei dieci anni prima. Unico motivo di distinzione è quel cappello “reazioni avverse ad alimenti” che è del tutto sovrapponibile a quello della classificazione precedente (Food Hypersensitivity, Ipersensibilità ad alimenti). Nella parte bassa dello schema, vedete i vari sotto-raggruppamenti, che vi saranno brevemente commentati.
REAZIONI IgE-MEDIATE. Queste comprendono varie manifestazioni ad evoluzione clinica rapida, di tipo cutaneo, gastrointestinale, respiratorio e cardiocircolatorio, che vanno dalla sindrome orale allergica fino alla pericolosa anafilassi. Tali manifestazioni sono l’espressione della immediata liberazione di mediatori come istamina e triptasi, da parte di cellule quali mastociti e basofili, per mezzo del legame delle immunoglobuline E, espresse sulla loro superficie, con proteine alimentari.
REAZIONI Non-IgE MEDIATE. Rientrano in questo gruppo le celiachia e le enteropatie indotte da proteine alimentari. Tali condizioni si presentano clinicamente in maniera simile (malassorbimento, diarrea, perdita di peso) e differiscono principalmente per l’età di esordio (entro i 3 anni di età per le seconde). La celiachia esprime una forma di ipersensibilità al glutine, una proteina che si forma in seguito ad idratazione ed impasto della farina di grano (ma anche di segale, farro, kamut, orzo), derivata dall’unione di altre due proteine, la gliadina e la glutenina, la quale attiva in maniera anomala il sistema immunitario che risponde “rifiutando” il glutine e danneggiando quindi l’intestino.
FORME MISTE IgE E NON-IgE MEDIATE. Esprimono quadri clinici di vere e proprie malattie a lungo decorso, come la esofagite o la gastroenterite eosinofila, a prognosi generalmente favorevole quoad vitam, certamente avviate da reazioni mediate da anticorpi IgE ma, in molti casi, sostenute poi da processi più complessi di immunoflogosi che coinvolgono cellule del sangue note come eosinofili le quali vanno ad infiltrare i tessuti nelle sedi di esposizione all’antigene (alimento).
REAZIONI CELLULO-MEDIATE. Sono reazioni in cui le cellule protagoniste sono i linfociti T, i quali riconoscono direttamente un bersaglio ed attivano una risposta, in modo autonomo oppure con la collaborazione di altre cellule effettrici come gli eosinofili o i macrofagi. Anche qui possiamo avere manifestazioni variabili che vanno dai disturbi gastrointestinali agli eczemi e/o alla febbre, i quali possono svilupparsi per ingestione o anche manipolazione di alimenti contenenti metalli quali nichel, cobalto, cromo o fragranze come il balsamo del Perù.
REAZIONI AVVERSE NON IMMUNOMEDIATE. Nello schema classificativo sono già indicate alcune di queste condizioni. Si possono distinguere: deficit enzimatici con conseguenti alterazioni metaboliche (come ad esempio il deficit di lattasi, enzima che consente la degradazione del lattosio); effetti di costituenti alimentari ad azione farmacologica (come i tremori da caffeina o la cefalea da tiramina contenuta nei formaggi fermentati); effetti tossici conseguenti all’accumulo di sostanze in alimenti avariati (istamina, ciguatossina, tossine batteriche). Esistono inoltre un gruppo eterogeneo di reazioni avverse non immunomediate che riconoscono cause e meccanismi diversi dei precedenti, anzi, per alcuni fenomeni ancora non è stata definito un preciso meccanismo biologico, come le reazioni avverse ad alimenti contenenti additivi quali solfiti, sodio glutammato, tartrazina. Sono descritte anche condizioni quali la rinite gustatoria e la sindrome auricolo-temporale (rinorrea e starnutazione o arrossamento del volto per attivazione di riflessi neurogenici). Non dobbiamo dimenticare che alcuni alimenti possono esacerbare le manifestazioni di patologie primitive come gastriti da Helicobacter Pylori, malattie infiammatorie croniche intestinali (ed esempio la malattia di Crohn), l’insufficienza pancreatica e l’insufficienza epatica e che molte reazioni possono anche essere catalogate come psicosomatiche, cioè espressione di disturbi psicologici.
Queste ultime condizioni patologiche elencate devono essere attentamente ricercate dal medico prima di abbandonare il paziente ai propri problemi ed a puntare il dito contro quello che rappresenta uno dei fondamentali piaceri della vita… il buon cibo.
Intolleranza al lattosio: definizione, cause, diagnosi e gestione
L’intolleranza al lattosio è classificata tra le reazioni avverse non immunomediate ad alimenti e in particolare rientra fra le ipersensibilità di tipo metabolico.
Il lattosio è il principale zuccheropresente nel latte e ne costituisce circa il 2-8% in peso.
Si ottiene dal legame di due molecole più piccole (monosaccaridi) che sono il glucosio ed il galattosio e che insieme formano quindi un disaccaride. Nell’intestino tenue il lattosio è scisso dall’enzima lattasi (β-D-galactosidasi) nei suoi due costituenti base che, solo a questo punto, possono essere assorbiti tramite appositi canali.
La lattasi è prodotta dalle cellule che rivestono la superficie assorbente dell’intestino tenue, gli enterociti.
Se il latte ed altri prodotti lattiero-caseari continuano ad essere consumati dopo che la produzione dell’enzima si sia ridotta a livelli insufficienti, il lattosio non assorbito nel piccolo intestino passa nel colon dove è metabolizzato in anaerobiosi dai batteri qui residenti, con produzione di gas di diossido di carbonio, idrogeno e metano, e di altri metaboliti “tossici”.
L’azione osmotica indotta dal lattosio nel colon e la produzione di gas, causano i principali sintomi addominali tipici dell’intolleranza al lattosio, e cioè gonfiore addominale, dolore addominale, flatulenza, diarrea (in qualche caso costipazione), eruttazione, nausea, vomito.
Ma oltre ai disturbi gastrointestinali, alcune persone lamentano al medico dei sintomi sistemici, incostanti ed aspecifici, ma molto comuni tra le persone che riferiscono di soffrire delle cosiddette intolleranze alimentari. Tra questi abbiamo cefalea, disturbi cognitivi, stanchezza, dolori muscolari, dolori articolari, palpitazioni, prurito, eczema, ulcere orali, poliuria, pollachiuria, rinite, asma.
Secondo alcuni studiosi tale corteo sintomatologico deriverebbe dalla produzione di metaboliti tossici da parte di batteri presenti nell’intestino crasso, quando essi sono esposti a carboidrati che non vengono completamente digeriti ed assorbiti a livello del tenue. Questi carboidrati sono stati raggruppati ed identificati con l’acronimo FODMAP (Fermentable Oligo-di and Mono-saccharides, And Polyols) , e tra di essi troviamo anche il lattosio, ma non saranno oggetto di questa discussione.
Perché l’uomo può andare incontro a questi disturbi? Il latte è nostro nemico?
La funzione principale del latte è quella di essere l’unica fonte alimentare per i mammiferi neonati.
Nella maggior parte dei mammiferi la produzione dell’enzima lattasi diminuisce con l’età, e nell’uomo questo decremento inizia già dopo i quattro anni di vita. Noi siamo gli unici mammiferi che continuano a consumare latte dopo i primi mesi di vita, anzi, siamo gli unici mammiferi a consumare il latte di altri mammiferi.
In base a queste considerazioni sembrerebbe che noi ci sforziamo ad ingerire qualcosa che facilmente può nuocerci e che magari è superflua.
In realtà il latte rimane un alimento nobile, sotto vari aspetti. E’ un potente prebiotico, favorisce cioè la dominanza di batteri come i Bifidobatteri ed i Lattobacilli, i quali non solo favoriscono essi stessi la degradazione del lattosio senza fermentazione, ma hanno dimostrato di avere proprietà immunomodulanti e antitumorali (indurrebbero una minor incidenza di tumori del colon, della vescica e dello stomaco). Il latte ed i suoi derivati apportano una grande quantità di calcio, che, insieme ad una discreta quantità di vitamina D (spesso integrata artificialmente), previene l’osteoporosi. Infine il consumo moderato di prodotti caseari, magari in sostituzione a cibi spazzatura come bibite in lattina e snaks ipercalorici, si associa ad una minor insorgenza di obesità, ipertensione e diabete tipo 2.
Quando è che possiamo andare incontro ad una carenza di lattasi e quindi ad una intolleranza al lattosio?
Il deficit di lattasi si distingue in primitivo e secondario. Il deficit primitivo presuppone un difetto nel gene che regola l’espressione della lattasi, si parla cioè di predisposizione genetica all’intolleranza al lattosio.
In Italia, uno studio ha dimostrato che il 51% dei settentrionali ed il 71% dei siciliani è portatore di una mutazione del gene per la lattasi tale da rendere quasi nulla la sua espressione negli enterociti, una prevalenza che ricalca un gradiente Nord-Sud comune a tutta l’Europa. Nel nord Europa solo il 5% della popolazione presenta questo difetto, che in realtà un difetto non è, ma solo il frutto di una spinta selettiva dell’evoluzione che circa 10.000 anni fa haindotto questa modifica del codice genetico. Ciò avrebbe permesso ai popoli nordici di assumere maggiori quantità di latte, e quindi di calcio, li dove una bassa esposizione solare non favorisce un’adeguata produzione endogena di vitamina D, vitamina importante nel metabolismo del calcio, nel suo assorbimento e nella sua fissazione nelle ossa.
Oltre al deficit primitivo di lattasi esistono dei deficit secondari: sovracrescita batterica intestinale (SIBO), morbo celiaco, morbo di Crohn (quando si estende al piccolo intestino), infezioni intestinali, enteriti farmaco-indotte, radiazioni, chirurgia.
Ad eccezione della SIBO, dove batteri del colon colonizzano il tenue dando luogo a fermentazione del lattosio, in tutti gli altri casi il deficit di lattosio viene a determinarsi perché viene ad essere danneggiato l’intestino tenue e quindi le cellule deputate alla produzione della lattasi, gli enterociti.
Un’altra possibile causa di ridotto assorbimento di lattosio e di altri zuccheri a livello del tenue può essere il ridotto tempo di contatto con la superficie assorbente e, quindi, con i suoi enzimi. Ciò potrebbe essere dovuo ad un accelerato transito intestinale, fenomeno che può verificarsi ad esempio nell’ ipertiroidismo, in stati di agitazione e nell’abuso di sostanze stimolanti (caffè o integratori utilizzati a scopo dimagrante).
Come è possibile accertare una intolleranza al lattosio?
Sono disponibili varie metodiche.
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Determinazione dell’attività enzimatica su campioni bioptici intestinali
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Test di tolleranza al lattosio con determinazione della glicemia dopo carico orale di lattosio
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Lactase DNA test (RT-PCR) per ricerca del genotipo CC13910
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H2-Methane Breath Test dopo carico orale di lattosio
La prima metodica rappresenta il gold standard diagnostico ma è una metodica invasiva attualmente in disuso.
Il test di intolleranza al lattosio con determinazione della glicemia non è molto attendibile.
Il test genetico identifica una mutazione del gene responsabile dell’intolleranza al lattosio, ma è importante sapere che anche se l’esito è positivo per la mutazione CC13910, non tutti i portatori di questa mutazione manifestano la malattia.
Il test del respiro all’idrogeno (al quale si sta cominciando ad affiancare quello al metano), rappresenta il test più utilizzato, per la sua semplicità, economicità, e concordanza con il genotipo CC. Consiste nella misurazione di uno di quei gas prodotti durante la fermentazione batterica del lattosio, l’idrogeno. Tale gas, come anche il metano, diffonde nel sangue, e da qui una parte viene eliminata con la respirazione. Bisogna tenere in conto però che questo test dura in media quattro ore ed è possibile che insorgano i disturbi tipici dell’intolleranza al lattosio: dolore addominale, diarrea, flatulenza. In tal caso la diagnosi di intolleranza però sarà certa, perché si è ottenuta la risposta a quello che in allergologia viene chiamato test di provocazione. E’ importante che il medico, o colui che è addetto all’esecuzione del test, registri i sintomi del paziente durante e dopo un breath test, e se questi vengono a mancare nonostante un test positivo, allora si parlerà di maldigestione del lattosio e non di intolleranza al lattosio.
Tutto questo cosa significa? Significa che in medicina non sempre un test positivo indica malattia, deve essere il medico a mettere insieme le varie informazioni cliniche e strumentali nel valutare il paziente caso per caso. Se i sintomi sono sfumati o addirittura assenti, nonostante i test indichino una possibile intolleranza al lattosio, dovremmo continuare ad assumere piccole quantità di latte ogni giorno, per favorire un processo che prende il nome diadattamento colico al lattosio. Tale fenomeno può indurre una negativizzazione del HBT anche nelle persone con deficit genetico di lattasi, le quali potrebbero arrivare a tollerare oltre 10 grammi di lattosio al giorno (equivalenti a circa due bicchieri di latte). Molti di noi probabilmente hanno un deficit di lattasi ma l’adattamento colico che si è instaurato non rende manifesta questa condizione. Ciò vuol dire che anche chi è intollerante al lattosio se accidentalmente ingerisce i pochi milligrammi di lattosio che possono essere presenti come eccipienti in un farmaco, difficilmente ne avvertirà la presenza.
Ma allora come gestire una intolleranza al lattosio?
La cosa più semplice da fare potrebbe sembrare quella di evitare l’assunzione di latte e derivati. Oggi però sono ampiamente disponibili sul mercato prodotti caseari delattosati, nei quali cioè il lattosio è predigerito grazie all’aggiunta dell’enzima lattasi durante il processo di produzione. Tali prodotti non perdono le loro caratteristiche nutritive e non sono alterati nelle loro proprietà organolettiche, fatta eccezione per una maggiore dolcezza più o meno apprezzabile.
Sono inoltre disponibili in farmacia delle capsule contenenti l’enzima lattasi. Questi “integratori” potrebbero essere assunti quando si consumano pasti fuori casa, dove magari non sono disponibili prodotti delattosati, non si vuole mettere a conoscenza i commensali del proprio problema e non si vuole rinunciare ai piaceri del palato.
Il consiglio degli esperti però rimane quello di consumare quotidianamente anche piccole quantità di latte o prodotti caseari a basso contenuto di lattosio, come yogurt e formaggi stagionati, associate all’assunzione di prebiotici e probiotici (come glicosaminoglicani e lattobacilli già presenti negli yogurt e negli integratori di fermenti lattici), al fine di ottenere un quell’adattamento del microbiota intestinale che potrebbe da solo far fronte a queste ed altre problematiche inquadrabili tra le cosiddette intolleranze alimentari.
Le reazioni avverse a farmaci (RAF) rappresentano un importante problema sociale e di sanità pubblica.
Nel 2014 il numero delle segnalazioni inserite nella RNF (rete nazionale di farmacovigilanza) è stato pari a 51.204,
equivalente a un tasso di 842 segnalazioni per milione di abitanti.
Nel 1977 fu proposta a livello internazionale la classificazione di Rawlin e Thompson che differenziava le RAF in tipo A ("Augmented"), che sono dose dipendenti e prevedibili, ed in reazioni di tipo B ("Bizzarre") che sono dose indipendenti e imprevedibili.
Ora è invece adottata la più recente classificazione di Aronson e Edwards, che riprende e amplia quella di Rawlins, e suddivide le RAF in sei gruppi (figura 1).
La classificazione è basata sia sul meccanismo d’induzione della RAF sia su altri elementi distintivi e utilizza, come quella precedente di Rawlins e Thompson, la prima lettera della parola inglese che maggiormente caratterizza quel particolare tipo di RAF. Gli effetti collaterali e tossici sono inclusi da Edwards e Aronson nelle RAF sia di tipo A sia di tipo C e D, le reazioni allergiche e farmacogenetiche nel tipo B, la farmacodipendenza nel tipo E.
Le reazioni di tipo A sono eventi prevedibili, in rapporto al meccanismo d’azione del farmaco stesso, pertanto, dose-dipendenti. Esse hanno un’alta incidenza nella popolazione generale dal 40% fino al 100% nei pazienti trattati con antineoplastici, ma raramente mettono in pericolo la vita del paziente. Questo tipo di RAF è spesso rilevato nelle fasi antecedenti la commercializzazione del farmaco.
Si tratta generalmente dei cosiddetti effetti collaterali, quali la cefalea da nitroderivati o la secchezza delle fauci da antimuscarinici. Altre volte queste RAF sono espressione di un’attività farmacologica secondaria, come diarrea da penicilline.
Classificazione delle Reazioni Avverse ai Farmaci in base alla loro natura
Si possono avere anche effetti tossici, come i disturbi del ritmo e della conduzione cardiaca da digossina, ed effetti conseguenti l’interazione farmacologica, come l'aumentato rischio di rabdomiolisi nei pazienti che assumono statine e claritromicina per inibizione enzimatica di quest'ultimo sul citocromo P450.
Le RAF di tipo B (“Bizarre”) sono definite anche come reazioni da “ ipersensibilità” al farmaco (RAIF), perché in relazione alla risposta individuale di un sottogruppo predisposto di pazienti nell’ambito della popolazione generale. Le RAIF si caratterizzano per l'imprevedibilità, la relativa dose-indipendenza e l’elevato rischio di mortalità.
Nell'ambito delle RAIF si individuano due forme principali: le RAIF a patogenesi immuno-mediata e quelle a patogenesi non immunomediata, a loro volta distinguibili in RAIF pseudo-allergiche e RAIF idiosincrasiche.
Le RAIF immunomediate sono ulteriormente classificabili, in rapporto al meccanismo immunologico sottostante, in IgE- e non IgE dipendenti e queste ultime comprendono le reazioni di citotossicità mediate da anticorpi o da cellule T.
Le RAIF idiosincrasiche riconoscono una predisposizione in un errore congenito del metabolismo, con conseguente accumulo di metaboliti tossici e sono anche definite come reazioni farmacogenetiche. Esempi di RAIF da idiosincrasia sono l’ipertermia maligna da succinilcolina conseguente la mutazione di Ryr1 o l’anemia emolitica da antimalarici o sulfamidici nei pazienti con deficit quantitativo/funzionale della Glucosio-6-fosfato-deidrogenasi.
Le RAIF pseudo-allergiche, pur presentando aspetti clinici similari alle reazioni di ipersensibilità immuno-mediate, si caratterizzano per l’eterogeneità dei meccanismi induttori i quali saranno ripresi in discussione più avanti.
Le RAF tipo C sono correlate alla dose cumulativa ad al tempo di somministrazione del farmaco, in genere molto prolungato.
Esempi tipici sono la soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene da steroidi e la nefropatia da FANS.
Le RAF di tipo D sono ad insorgenza tardiva, poco frequenti ed in genere correlate alla dose del farmaco. Possono manifestarsi anni dopo la sospensione del farmaco e comprendono la cancerogenesi e la teratogenesi.
Le RAF di tipo E sono poco frequenti, causate da sospensione dell’assunzione di un determinato farmaco. In generale esse occorrono quando la sospensione del trattamento è brusca e segue un periodo di somministrazione sufficientemente protratto e che abbia determinato meccanismi di dipendenza fisica. RAF di tipo E sono la sindrome d’astinenza da oppioidi e l’ischemia miocardica da sospensione di betabloccanti.
Le RAF di tipo F comprendono gli insuccessi terapeutici ("Failure") che possono conseguire a diversi fattori: dose insufficiente del farmaco; interazioni tra farmaci; errori nel processo di produzione di un lotto di farmaco; esistenza di polimorfismi genetici che modificano in maniera significativa la farmacocinetica e/o la farmacodinamica e di conseguenza gli effetti del farmaco.
Purtroppo la schematizzazione appena descritta, per quanto semplice possa apparire, è costantemente ignorata dalla maggio parte dei medici, che spesso decidono di accantonare l’analisi del problema e di somministrare al paziente principi attivi appartenenti a classi farmacologiche alternative.
La seconda opzione è quella di inviare il paziente a consulenze specialistiche allergologiche (o addirittura dermatologiche), rimanendo, nel frattempo, nel più totale immobilismo terapeutico.
Questa malpractice ha come risultati:
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La diffusione tra i pazienti di fobie ingiustificate che portano alla mancata assunzione di farmaci profilattici o salvavita (es. antiaggreganti piastrinici) o a rinviare interventi chirurgici con conseguente aggravamento della patologia di base;
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L'utilizzo di farmaci alternativi spesso meno appropriati, meno sicuri e più costi;
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Ingolfamento delle liste di attesa degli ambulatori pubblici di allergologia;
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Incremento delle consulenze allergologiche in corso di ricovero con prolungamento delle degenze.
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Ricoveri inappropriati in regime Day Hospital per l'esecuzione di test di tolleranza a farmaci alternativi, il più delle volte non indicati, non scientificamente validati e praticati da personale non qualificato.
Insomma in Italia accade ancora troppo spesso che pazienti con storia clinica di reazione avversa ad un farmaco vengano etichettati come “intolleranti a farmaci” (termine non scientifico ma molto di moda al giorno d'oggi) e vengano esclusi da un appropriato e approfondito work-up allergologico.
Il momento più importante è il colloquio con il medico, il quale deve riuscire a capire innanzitutto se il farmaco incriminato è realmente responsabile della reazione riferita e se la reazione riferita è una reazione di tipo allergico.
È importante che il paziente riferisca all'allergologo il nome esatto del farmaco incriminato, i sintomi sviluppati (magari riportati su un referto di pronto soccorso), l'ora di assunzione e gli eventi che hanno preceduto e seguito la sua assunzione (pasti e loro composizione, attività motoria, assunzione di altri farmaci o integratori, ecc...), ed il perché è stato assunto quel farmaco (infezioni o altre patologie).
Pertanto è bene non far trascorrere molto tempo tra la reazione e la visita allergologica per non dimenticare particolari importanti che possono essere utili al medico.
E' consigliabile procurarsi per tempo copie di cartelle cliniche di eventuali ricoveri nel corso dei quali si sarebbero sviluppate presunte reazioni avverse a farmaci.
Come si svolge una visita allergologica per allergie a farmaci e mezzi di contrasto
In caso di reazioni avverse a mezzi di contrasto è opportuno richiedere all'anestesista di mettere per iscritto sul referto il nome della sostanza somministrata.
Dopo il colloquio il medico deciderà se è opportuno praticare dei test con il farmaco incriminato per dimostrate la reattività del sistema immunitario nei suoi confronti.
I test possono essere eseguiti sul sangue, sulla cute ed infine, se questi hanno dato esito negativo, il farmaco va somministrato di nuovo al paziente, a piccole dosi, sotto stretta osservazione.
Se viene dimostrata la condizione di ipersensibilità (allergia) allora si procederà con il testate i farmaci alternativi strutturalmente o funzionalmente correlati al farmaco responsabile dell'allergia che sono potenzialmente a rischio di cross-reazione.
Ciò significa che non saranno testate le migliaia di farmaci in commercio in Italia in maniera casuale o in base alle preferenze del paziente.
Ed esempio se il paziente ha un'allergia ad un antinfiammatorio si testeranno uno o più antinfiammatori alternativi, se invece ha un'allergia ad un antibiotico della famiglia dei betalattamici, si testerà un altro betalattamico alternativo, se invece ha un'allergia ad un anestetico locale si testerà soltanto un altro anestetico locale.
Questo perché le allergie ai farmaci sono abbastanza "selettive", a differenza delle allergie a pollini ed alimenti, ciò significa che chi ha sviluppato un'allergia ad un farmaco ha la stessa probabilità della popolazione generale di sviluppare allergie (o altri tipi di eventi avversi) nei confronti di altri farmaci con struttura chimica diversa.
Va anche detto che chi ha allergie a pollini o alimenti non ha una probabilità superiore agli altri di sviluppare allergie a farmaci e quindi non deve assolutamente praticare test di tolleranza "preventivi" per nessun motivo.
Non va richiesto all'allergologo di testate direttamente dei farmaci d'emblée, senza prima eseguire una consulenza (come spesso accade con gli anestetici locali) perché:
1) eventuali test vanno programmati in base alle procedure ed alla durata;
2) l'allergologo non è un semplice esecutore materiale;
3) se si eseguono test cutanei "preventivi" inutili, non indicati, si rischia di indurre una sensibilizzazione allergica al
farmaco testato;
4) non tutti i farmaci possono essere testati sulla cute, ma potrebbero richiedere una somministrazione orale, intramuscolare, sottocutanea o endovenosa.
Intolleranze alimentari: il punto della situazione
Oggi i cittadini spesso vengono travolti da un vortice di ignoranza e di ipocrisia che sta amplificando la sensazione (già avvertita da un paio di decenni) di vivere in un’epoca dominata dalle allergie e dalle “intolleranze” alimentari.
Sono infatti sempre più popolari le diagnosi e talvolta le autodiagnosi di presunte intolleranze alimentari ed a generare paure e confusione è anche la diffusione di test che in maniera non scientificamente validata emettono errate diagnosi di allergia o di intolleranza alimentare.
Questo può indurre ad intraprendere diete di esclusione inutili e spesso dannose, non solo dal punto di vista nutrizionale, ma anche psicosociale.
I test per le intolleranze alimentari attualmente più diffusi sono i seguenti: VEGA-test, Cito-test, DRIA-test, test muscolare kinesiologico, ALCAT-test, SARM-test, elettroagopuntura secondo Voll, Mora-test, Kondo-test, SAFT, il test del capello e le IgG anti-alimento (conosciuto anche come FIT, Food Intolerance Test).
Tutti questi test sono definiti “non convenzionali” o “non scientificamente validati” in quanto si tratta di test che non sono stati sottoposti a studi clinici specifici, rigorosi, lunghi e costosi che ne evidenziano una reale “efficacia” in termini utilità diagnostica.
Ci si potrebbe chiedere allora: ma le intolleranze alimentari esistono?
Non mi soffermerò sulla terminologia e sulle varie forme di intolleranza alimentare, temi già discussi in un precedente articolo (“Reazioni avverse agli alimenti: l’importanza della terminologia” – 11 maggio 2015), quindi mi limiterò a rispondere a questa domanda dicendo che le intolleranze alimentari esistono ma sono molto meno frequenti di quanto si pensi.
È la loro identificazione o dimostrazione che risulta spesso difficoltosa, con qualche eccezione, come ad esempio nel caso dell’intolleranza al lattosio, per la quale è ormai noto il “breath test” all’idrogeno, un test che analizza la composizione dell’aria esalata dopo aver ingerito una definita quantità di lattosio.
Può capitare che chiacchierando con un gruppo di persone alla fermata del bus la maggior parte di loro riferisca di avere dei disturbi in seguito all’ingestione di uno o più alimenti, definendosi intollerante verso quegli alimenti.
Quando gli alimenti in questione sono numerosi allora bisogna porsi un’altra domanda: sto male per colpa di questi alimenti oppure c’è qualcosa che non va nel mio organismo?
Il più delle volte non sono gli alimenti i responsabili del nostro malessere ma possono essere solo degli spettatori innocenti o in alcuni casi dei fattori di stimolo o di aggravamento che subentrano in condizioni patologiche preesistenti.
Questo significa che dietro i sintomi di una presunta intolleranza alimentare potrebbero nascondersi dei disturbi organici legati ad un danno primitivo dell’apparato digerente come ad esempio nel morbo di Crohn, nella rettocolite ulcerosa, nelle coliti microscopiche, nelle gastroenteriti eosinofile, nelle infezioni dello stomaco o dell’intestino, nelle disfunzioni epatiche o pancreatiche.
Talvolta invece i fastidi attribuiti a molti alimenti sono espressione di disturbi funzionali, il che significa che i tessuti dello stomaco o dell’intestino sono sani ma vi possono essere spasmi della muscolatura della parete intestinale, spontanei, oppure conseguenti una distensione della parete intestinale, quest’ultima dovuta semplicemente ai gas prodotti dalla fermentazione batterica.
Può coesistere anche un abbassamento della soglia di percezione del dolore viscerale, che favorisce la percezione di dolore associata ai fenomeni appena accennati.
Queste condizioni generalmente sono connesse a particolari stati emotivi della persona che “somatizza”, ossia trasferisce su un organo o apparato gli effetti di stati d’ansia e stress, e spesso l’organo coinvolto è proprio il colon.
Recenti studi sul microbioma intestinale evidenziano come in oltre la metà dei casi di presunte intolleranze alimentari caratterizzate da disturbi intestinali, un’alterazione nella composizione dei batteri che fisiologicamente popolano il nostro intestino sia responsabile dei sintomi di intolleranze alimentari, non solo di sintomi tipo gastrointestinale (gonfiore addominale, diarrea, stipsi, rallentato svuotamento gastrico, aerofagia) ma anche di effetti su altri organi, per via delle sostanze prodotte dai batteri e che vengono assorbite e diffuse nel circolo sanguigno, alle quali si attribuirebbero sintomi quali debolezza, cefalea, dolori muscolari, depressione del tono dell’umore.
Un esempio di condizione estrema in cui è noto l’effetto deleterio dei batteri intestinali si ha nella SIBO, ovvero la sindrome da sovracrescita batterica intestinale, in cui una eccessiva contaminazione batterica del tenue (dovuta a fattori anatomici o ad alterazioni della motilità intestinale) può determinare dolore, flatulenza diarrea e talvolta fenomeni di malassorbimento.
D’altra parte un gruppo di studiosi recentemente ha identificato una serie di alimenti vegetali che in base alla composizione dei loro carboidrati (oligo-/di-/mono-saccaridi e polioli) sono responsabili di indurre accumulo di liquidi e gas nel colon (per azione osmotica e per fermentazione batterica) in persone con un microbioma alterato.
Sarebbe quindi possibile mettere a punto una dieta basata sulla ridotta assunzione di tali alimenti per ridurre i più comuni sintomi delle intolleranze alimentari (come gonfiore addominale ed irregolarità intestinale).
A questa dieta andrebbe aggiunto un trattamento a medio-lungo termine con probiotici (i classici fermenti lattici, ovvero i batteri “buoni” per il nostro intestino) e prebiotici (ovvero sostanze come l’inulina, che favoriscono la sopravvivenza dei probiotici), capaci di favorire un ripopolamento dell’intestino con effetti “benefici” sia sull’intestino che su altri organi ed apparati, compreso il sistema immunitario, che proprio nel comparto intestinale svolge dei ruoli fondamentali per l’intero organismo.
Il problema è che oggi sono numerosissimi gli integratori in commercio a base di probiotici e prebiotici, ognuno con un composizione diversa la cui efficacia non viene generalmente dimostrata con studi clinici seri, primo perché gli integratori non ne necessitano ai fini della commercializzazione, secondo perché i probiotici da studiare, o le loro combinazioni, sarebbero pressoché infiniti.
In conclusione sarebbe auspicabile che i mass media favorissero un ridimensionamento delle intolleranze alimentari promuovendo tra i cittadini la diffusione di corrette informazioni da parte di professionisti qualificati e non le pubblicità ingannevoli che, se da una parte favoriscono il sostentamento degli stessi media, dall’altra minacciano la salute ed il portafogli del cittadino-consumatore.
Riferimenti bibliografici
A diet Low in FODMAPs reduces symptoms in patients with irritable bowel syndrome and a probiotic restores bifidobacterium species: a randomized controlled trial. Staudacher HM, et al. Gastroenterology 2017.
Oggi molti di noi avranno un parente o un conoscente che si è sottoposto ad uno dei famigerati test per le intolleranze alimentari.
Tra i più diffusi abbiamo i seguenti: VEGA-test, Cito-test, DRIA-test, test muscolare kinesiologico, ALCAT-test, SARM-test, elettroagopuntura sec. Voll, Mora-test, Kondo-test, SAFT, il test del capello e le IgG anti-alimento (conosciuto anche come FIT, Food Intolerance Test).
Mi soffermerò in questo articolo soltanto sui test delle intolleranze alimentari che identificano anticorpi IgG anti-alimento (cioè rivolti verso proteine di origine alimentare) per dimostrare come anche questo test, diffuso ormai anche nei laboratori di analisi delle aziende ospedaliere più blasonate, sia in realtà inaffidabile quanto gli altri sopra menzionati.
Oggi il FIT è proposto in molti laboratori o persino delle farmacie con pacchetti di 40, 100 o più alimenti che vengono testati ricercando nel sangue degli anticorpi rivolti verso tali alimenti. Il fatto che sia un test molto diffuso e che in alcune regioni sia addirittura convenzionato (cioè interamente o parzialmente gratuito a spese del sistema sanitario nazionale), farebbe pensare che sia qualcosa di serio ed utile.
Ebbene vi presento il caso di un bambino di soli 18 mesi sottoposto al FIT per degli episodi di vomito post-prandiale (cioè che si verificavano subito dopo il termine del pasto). Il suo esito è stato sconvolgente.
Nel sangue di questo bimbo sono stati rilevati anticorpi diretti contro decine di alimenti tra i quali farro, semi di senape e rafano, alimenti che non ha mai assunto. Come può aver fatto il sistema immunitario di questo bambino a produrre degli anticorpi diretti verso questi alimenti se non li ha mai introdotti nel suo organismo fino a quel momento?
Ebbene il sistema immunitario per produrre degli anticorpi rivolti verso un bersaglio (proteine di un alimento in questo caso) deve prima “processare l’antigene”. In pratica delle specifiche cellule immunitarie (cellule presentanti l’antigene) al primo incontro “digeriscono” quella sostanza e la presentano ad altre cellule immunocompetenti (linfociti). Se i linfociti riconoscono la sostanza estranea come realmente pericolosa allora questi indurranno la produzione di altre cellule linfocitarie e/o di anticorpi capaci di determinare reazioni pronte (più o meno rapide) nei confronti dell’antigene bersaglio qualora questo si ripresenti nell’organismo.
Quello che è accaduto a questo bambino, il quale purtroppo è stato avviato ad una dieta priva di glutine (per di più da medici), non si spiegherebbe nemmeno con il fenomeno di una cross-reazione, condizione in cui alcuni anticorpi potrebbero riconoscere bersagli simili, dando dei test con esiti falsamente positivi.
L’esempio appena presentato è solo la punta dell’iceberg che smonta l’utilità dei test IgG anti-alimento.
Ogni giorno, fino a 2-3 grammi di proteine alimentari attraversano indigerite la parete intestinale riversandosi in circolo, pertanto è plausibile che il sistema immunitario processi alcune di queste proteine e produca ad esempio anticorpi IgG.
In medicina, ma soprattutto in allergologia (chi vi scrive è specialista in allergologia ed immunologia clinica) non è sempre sufficiente un test in vitro (cioè un test di laboratorio) o un test in vivo (praticato cioè direttamente sulla persona, come lo skin prick test) per porre una diagnosi, ma bisogna correlare l’esito dei test alla storia clinica presentata dal paziente.
Infatti se ognuno di noi ricercasse nel sangue gli anticorpi IgE (quelli implicati nelle reazioni allergiche) diretti verso pollini o alimenti sarebbe frequente il riscontro di positività non correlate ad alcuna malattia allergica, in pratica si possono avere delle IgE circolanti rivolte verso proteine del latte o verso il polline di parietaria senza avere alcun sintomo al contatto con queste sostanze. Queste IgE circolanti possono ovviamente essere responsabili anche di uno skin prick test positivo.
In tutti questi casi si parla di sensibilizzazione allergica subclinica, in quanto tali IgE non inducono una manifestazione clinica di malattia.
Quindi se anche dei test in vitro o in vivo scientificamente validati come la ricerca di IgE specifiche e lo skin prick test possono non essere espressione di malattia, perché essere ossessionati dalle IgG anti alimento o ad un test kinesiologico o ad un Vega-test?
Ricordiamo che il sistema immunitario è un sistema complesso che vede implicati numerosissimi attori (cellule) e numerosissimi sistemi di controllo (responsabili di un fenomeno definito tolleranza), e la sua azione non è di tipo on-off (effetto interruttore) ma è continuamente modulata, in ogni momento della nostra vita.
In allergologia, di fronte ad un test positivo (sia esso in vitro che in vivo), che non correli chiaramente con la clinica (cioè con i segni e sintomi riferiti dal paziente), si esegue il cosiddetto test di esposizione, detto anche test di provocazione.
In pratica nel sospetto di una allergia al latte, si somministra il latte a dosi crescenti secondo un protocollo standardizzato osservando i segni ed i sintomi che compaiono nei minuti o nelle ore successive alla somministrazione.
Questo tipo di test si svolge in un ambiente sanitario protetto, ovvero con definiti requisiti di sicurezza.
C’è da dire che le aziende che propongono FIT con IgG anti-alimento, come unica nota di onestà intellettuale, sulle loro brochure oppure sui siti web, propongono di verificare con un test di esposizione l’intolleranza agli alimenti eventualmente risultata usando il loro kit, ma nessun medico o biologo segue questa procedura, perché richiederebbe troppo tempo e troppa pazienza.
Poniamoci un’ultima domanda: cosa accadrebbe se questi anticorpi IgG anti-alimento entrassero realmente in funzione quando ingeriamo l’alimento bersaglio?
Esiste un ampio spettro di malattie che potrebbero essere causate da una risposta anticorpale IgG-mediata nei confronti di un antigene e tali malattie sono classificate in due grossi gruppi: quello delle ipersensibilità citotossiche e quello delle ipersensibilità da immunocomplessi.
Nelle prime gli anticorpi si legano alla superficie delle cellule bersaglio ed attivando il complemento (un altro componente del sistema immunitario) inducono effetti citolitici e/o citotossici, cioè distruggono la cellula bersaglio.
Esempi di questa forma di ipersensibilità sono le anemie emolitiche, le leucopenie e le trombocitopenie da farmaci.
Con gli alimenti questo processo patologico non può realizzarsi in quanto nel sangue non passano le cellule della carne o dei vegetali che ingeriamo perché queste vengono degradate nell’intestino.
Un meccanismo alternativo di danno si potrebbe avere se le proteine (oppure dei glucidi, cioè degli zuccheri) alimentari si comportassero da “apteni”, ossia da molecole capaci di indurre reazioni immunitarie soltanto se si legano alla superficie delle nostre cellule che in tal modo verrebbero riconosciute come “anomale” dal sistema immunitario, ma in letteratura non son descritti casi di anemie o di coliti emorragiche come effetti di intolleranze alimentari. Ben diverso è il “favismo”, condizione patologica in cui viene indotta una anemia emolitica per effetto di uno stress ossidativo in persone geneticamente predisposte quando ingeriscono delle fave.
Per quanto riguarda le reazioni da ipersensibilità da immunocomplessi, tale condizione viene a crearsi quando degli aggregati formati dagli anticorpi e dai loro bersagli (proteine) precipitano nelle pareti vasali attivando processi infiammatori responsabili di fenomeni quali la malattia da siero, alveoliti, glomerulonefriti e varie forme di vasculiti. Neanche in questo caso in letteratura medica sono descritte intolleranze alimentari che si manifestano con ulcerazioni cutanee, insufficienza renale, o danni cardiologici.
Perché allora vengono proposti i test IgG per intolleranze alimentari? Non entrerò nel merito delle politiche del malaffare che si intrecciano aimè troppo spesso con la sanità pubblica, lascio a voi lettori queste considerazioni.
Per completezza è necessario specificare che l’unico tipo di razionale per le IgG anti-alimento riguarda gli anticorpi IgG4. Si tratta di una particolare sottoclasse anticorpale che in alcuni casi l’allergologo può richiedere per dimostrare “laboratoristicamente” dei fenomeni di tolleranza immunologica acquisita nei confronti di un allergene. In parole povere in una persona allergica ad un polline o ad un alimento, dopo un percorso di cura basato sulla immunoterapia allergene specifica (il comune “vaccino antiallergico”) o sulla desensibilizzazione orale ad un alimento responsabile di allergie, si osserva una riduzione di IgE specifiche per quel polline o quell’alimento, e si osserva una aumento di IgG4, che nelle patologie allergie hanno un ruolo di “protezione”, quindi esprimono addirittura un dato positivo e non patologico.